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一般社団法人 那賀医師会 在宅医療サポートセンターです。

電話でのお問い合わせはTEL.0736-78-1011

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「那賀圏域共通様式一覧」

【那賀圏域共通様式】

文書名 連携職種 使い方
健康診断書 ケアマネ

医師

施設
老健施設などへ入所される際、提出を求められた場合にご活用ください。
主治医意見書予診票 ケアマネ

医師
介護保険の要介護認定は、訪問調査結果と主治医意見書が必要です。医師が主治医意見書を記載するにあたり、患者(利用者)様の日常生活の状況をより把握するための予診票です。申請者本人、ご家族もしくはケアマネージャーがわかる範囲で記入しご活用ください。
食事と栄養に関するサマリー 栄養士

施設・病院
患者(利用者)様が転院、他施設へ移られる場合、スムーズに食事提供を受けられるように作成しご活用ください。
退院時要約(R3.3改訂) 病院

ケアマネ・施設・訪看
患者(利用者)様が転院、他施設、家庭へ移られる場合、スムーズなケアや看護を受けられるように作成しご活用ください。
入院時看護要約 訪看

病院
患者(利用者)様が入院される場合、スムーズに継続的な看護がうけられるように作成しご活用ください。
入院時情報提供書 ケアマネ

病院
患者(利用者)様が入院された場合すみやかに情報共有する為に作成すると、介護報酬にて請求することもできます。
歯科受診申込書
Excel版 PDF版
ケアマネ・施設・病院

歯科医師
患者(利用者)様が歯科受診を希望される場合、円滑な受診ができるようにご活用ください。
薬剤師対応依頼シート ケアマネ・施設

薬剤師
患者(利用者)様が、「薬の管理が難しい」、「飲み忘れてしまう」、多剤服用などお薬に関してのお困りごとなどがございましたらご利用ください。

住民の皆さまへ


医療・介護関係の皆さまへ




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在宅医療サポートセンター
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