医療・介護関係の皆さまへ

「那賀圏域共通様式一覧」を作成しました。

那賀圏域の医療・介護の関係者の方々において、那賀圏域の住民の方々の在宅療養や施設入所、入院等がスムーズに行えるように、情報提供や情報共有のための共通の書式を作成しております。
この度、在宅医療サポートセンターのホームページに掲載するにあたり、関係書類を整理し「那賀圏域共通様式一覧」にまとめました。
患者（利用者）様の状態に応じ、ご使用ください。
ご不明な点等ございましたら、当サポートセンターまでお問い合わせください。

文書名	連携職種	使い方
健康診断書	ケアマネ ↓ 医師 ↓ 施設	老健施設などへ入所される際、提出を求められた場合にご活用ください。
主治医意見書予診票	ケアマネ ↓ 医師	介護保険の要介護認定は、訪問調査結果と主治医意見書が必要です。医師が主治医意見書を記載するにあたり、患者（利用者）様の日常生活の状況をより把握するための予診票です。申請者本人、ご家族もしくはケアマネージャーがわかる範囲で記入しご活用ください。
食事と栄養に関するサマリー	栄養士 ↓ 施設・病院	患者（利用者）様が転院、他施設へ移られる場合、スムーズに食事提供を受けられるように作成しご活用ください。
退院時要約（Ｒ3.3改訂）	病院 ↓ ケアマネ・施設・訪看	患者（利用者）様が転院、他施設、家庭へ移られる場合、スムーズなケアや看護を受けられるように作成しご活用ください。
入院時看護要約	訪看 ↓ 病院	患者（利用者）様が入院される場合、スムーズに継続的な看護がうけられるように作成しご活用ください。
入院時情報提供書 Excel版　 PDF版	ケアマネ ↓ 病院	患者（利用者）様が入院された場合すみやかに情報共有する為に作成すると、介護報酬にて請求することもできます。
歯科受診申込書 Excel版　 PDF版	ケアマネ・施設・病院 ↓ 歯科医師	患者（利用者）様が歯科受診を希望される場合、円滑な受診ができるようにご活用ください。
薬剤師対応依頼シート	ケアマネ・施設 ↓ 薬剤師	患者（利用者）様が、「薬の管理が難しい」、「飲み忘れてしまう」、多剤服用などお薬に関してのお困りごとなどがございましたらご利用ください。